Fecha del día en que se presenta
Al Señor
Presidente del
Colegio de Abogados y Procuradores
De la Cuarta Circ. Jud. De Mendoza
Dr. Juan Ignacio Abadía
S____________ // ____________ D
Quien suscribe [nombre completo y en mayúsculas], de nacionalidad [nacionalidad], con D.N.I. N°: [completo y con puntos], con domicilio real en [domicilio] Mendoza, declara bajo juramento NO haber sido condenado/a por Delito Doloso.-
(Nombre completo y firma)