Tunuyán, Mza; día/mes/año
A LA SRA. PRESIDENTE DEL
COLEGIO DE ABOGADOS Y
PROCURADORES DE LA CIUDAD
DE TUNUYAN, MZA.-
S---------------------//-----------------D
Quien suscribe [nombre completo y en mayúsculas], de nacionalidad [nacionalidad[, con D.N.I. N°: [completo y con puntos], con domicilio real en [domicilio] Mendoza, declara bajo juramento NO haber sido condenado por Delito Doloso.-
Nombre completo y firmar